Aanmelden - WV De Schelde (powered by e-captain.nl)

Aanmeldformulier voor lidmaatschap bij WV de Schelde/ Zeilclub Aan Lager Wal

Algemeen

Achternaam*

Voornaam*

Tussenv.

Voorletters*

Geslacht*

Meisjesnaam

Aanhef

Beroep

Burgerlijke staat*

Geb.datum*

Contact privé

Tel.privé1

Mobiel privé

E-mail privé*

Contact werk

Tel.werk1

E-mail werk

Bezoekadres

Adres*

Huisnr*

Huisnr.toev.

Postcode*

Plaats*

Gebouw

Land*

Lidmaatschap

Ik ga akkoord met autom. incasso*

Afw. Tenaamst. incasso*

Afw. plaats incasso

Banknummer 1*

BIC 1*

Ondernemer

Soort lid*

Reden lidmaatschap (eg. ligplaats jachthaven/ALW, zeilles ALW, etc.)

Overige

Geboorteplaats*

Ik accepteer:*

Bij aanmelding om gebruik te kunnen maken van de haven, wordt automatisch een druppel a €15,- toegekend. Dit geldt niet voor aanmelding bij Aan Lager Wal.

Lid worden?

Controle*

Verzenden